近日，全國智慧醫(yī)保大賽頒獎儀式在上海舉行，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”）在數(shù)智醫(yī)保領(lǐng)域的創(chuàng)新實踐與深度應(yīng)用獲得認(rèn)可，共有4個分支機構(gòu)項目榮獲獎項。其中，杭州市分公司摘得一等獎，廣州市分公司與清遠(yuǎn)分公司分獲二等獎，廣西壯族自治區(qū)分公司榮獲三等獎，充分展現(xiàn)了中國人壽在服務(wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)、推動醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型中的實力與擔(dān)當(dāng)。
本次大賽由國家醫(yī)保局和上海市政府聯(lián)合主辦，旨在激發(fā)新一代信息技術(shù)在醫(yī)保改革中的創(chuàng)新活力，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平。大賽設(shè)置創(chuàng)新藥物研發(fā)、上市后真實世界研究、藥械綜合價值評價等11個參賽領(lǐng)域，共吸引全國802支隊伍參賽。經(jīng)過層層角逐，最終178支隊伍脫穎而出。
醫(yī)療保障是民生之基、幸福之盾。中國人壽各地分公司積極發(fā)揮優(yōu)勢，充分結(jié)合地方多樣性、個性化需求，以數(shù)智技術(shù)為紐帶，整合優(yōu)質(zhì)資源，為構(gòu)建智慧醫(yī)保新生態(tài)，提升民生保障質(zhì)量提供了可落地、可復(fù)制的實踐路徑。
一等獎
一秒鐘到賬，實現(xiàn)商保直賠快賠新模式
中國人壽壽險杭州市分公司
中國人壽壽險杭州市分公司積極響應(yīng)國家醫(yī)保局提出的“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)部署，配合省醫(yī)保局推動醫(yī)保商保“雙平臺一通道”模式的試點落地，為投保人提供優(yōu)質(zhì)高效的快賠直賠服務(wù)，推動醫(yī)保與商業(yè)健康保險有序銜接、協(xié)同發(fā)展。
該應(yīng)用在浙江省醫(yī)療保障局的牽頭下，依托浙江省智慧醫(yī)保平臺（醫(yī)保平臺）、商保綜合服務(wù)平臺（商保平臺）為核心載體，通過硬件加密專線（“一通道”可信空間）搭建安全數(shù)據(jù)交互鏈路。平臺聚焦參保人核心需求，提供身份核驗、醫(yī)保結(jié)算信息實時推送、商保自動理賠計算、資金清算等全流程服務(wù)，創(chuàng)新覆蓋快速理賠、直接理賠、核賠核保、商保產(chǎn)品開發(fā)四大關(guān)鍵場景。項目突破“基本醫(yī)保與商保獨立運營”的傳統(tǒng)理念，首次在省級層面構(gòu)建“醫(yī)保+商?！眳f(xié)同服務(wù)體系，通過數(shù)據(jù)可信空間實現(xiàn)“醫(yī)保結(jié)算與商保理賠同步化、健康管理與保險服務(wù)一體化”，推動醫(yī)療保障從“事后賠付”向“事前預(yù)防、事中干預(yù)、事后保障”全周期服務(wù)轉(zhuǎn)變。
2025年度，杭州市惠民保、企業(yè)補充醫(yī)療保險、個人商業(yè)醫(yī)療保險等商?！耙徽臼浇Y(jié)算”累計理賠94.52萬人次，惠及參保群眾9.14萬人，賠付金額2.62億元。中國人壽壽險杭州市分公司憑借豐富的項目運營經(jīng)驗，為系統(tǒng)研發(fā)提供了大量真實理賠數(shù)據(jù)及核心業(yè)務(wù)支撐。項目的落地不僅提升了醫(yī)療保障服務(wù)的公平性與可及性，完善了多層次醫(yī)療保障體系，更增強了社會互信，為數(shù)據(jù)要素流通應(yīng)用樹立了行業(yè)標(biāo)桿。
中國人壽壽險杭州市分公司獲獎證書
二等獎
多層次醫(yī)療保障精準(zhǔn)賦能與協(xié)同平臺
中國人壽壽險廣州市分公司
中國人壽壽險廣州市分公司緊扣國家醫(yī)保改革方向，依托自身專業(yè)優(yōu)勢，聯(lián)合廣州市醫(yī)療保障局等多方構(gòu)建打造多層次醫(yī)療保障精準(zhǔn)賦能與協(xié)同平臺，以數(shù)智技術(shù)為醫(yī)保改革注入新動能。該平臺以人工智能、云計算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)為核心支撐，構(gòu)建起獨具特色的“三橫四縱”數(shù)智架構(gòu)，實現(xiàn)保障全領(lǐng)域、服務(wù)全流程、治理全維度的協(xié)同升級?！叭龣M”橫向打通基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助與商業(yè)健康保險四大板塊，實現(xiàn)待遇銜接自動化、費用核算一體化；“四縱”貫穿數(shù)據(jù)采集、智能分析、業(yè)務(wù)協(xié)同、服務(wù)輸出四大模塊，形成閉環(huán)運作。在技術(shù)支撐上，平臺采用高標(biāo)準(zhǔn)五層架構(gòu)，遵循國家信息安全等級保護(hù)三級標(biāo)準(zhǔn)，核心業(yè)務(wù)可用率≥99.99%，敏感數(shù)據(jù)加密存儲，核心響應(yīng)時間≤2秒，兼顧安全與高效。平臺從產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管控、生態(tài)協(xié)同三個維度實現(xiàn)突破，推動醫(yī)療保障體系轉(zhuǎn)型升級。
對群眾而言，實現(xiàn)醫(yī)保、商保、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算、無感秒理賠”，理賠周期從5-7天縮短至10秒內(nèi)，徹底緩解墊資壓力；針對特殊群體優(yōu)化服務(wù)，解決操作難題，讓保障更具溫度。對行業(yè)而言，商保核保、理賠效率大幅提升，推動商保行業(yè)從“規(guī)模擴張”向“質(zhì)量提升”轉(zhuǎn)型；助力醫(yī)保治理精準(zhǔn)化，緩解基金支出壓力。對社會而言，平臺激活健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)，推動醫(yī)療保障與健康管理深度融合，形成“保障促健康、健康減負(fù)擔(dān)”的良性循環(huán)，為健康中國建設(shè)提供有力支撐。
中國人壽壽險廣州市分公司領(lǐng)獎現(xiàn)場
二等獎
智聯(lián)政醫(yī)保 閃付惠民生
中國人壽壽險清遠(yuǎn)分公司
中國人壽壽險清遠(yuǎn)市分公司與政府部門（清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局）、公立醫(yī)療機構(gòu)（清遠(yuǎn)市清新人民醫(yī)院）三方聯(lián)袂，突破傳統(tǒng)服務(wù)藩籬，成功構(gòu)建起社會醫(yī)療保險（醫(yī)保）與商業(yè)保險在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實現(xiàn)患者醫(yī)療費用“直付”的合作新模式。清遠(yuǎn)“直付”模式通過系統(tǒng)直聯(lián)、信息互通與結(jié)算協(xié)同，大大緩解了群眾的“跑腿之累”：患者在清新人民醫(yī)院出院時，僅需支付經(jīng)基本醫(yī)保與清遠(yuǎn)國壽商保共同報銷后的個人自付部分，無需墊付醫(yī)保與商保覆蓋的費用。
清遠(yuǎn)“直付”模式落地，徹底打破了過去醫(yī)保、商?！皟蓷l線、兩套流程”的壁壘，實現(xiàn)了“進(jìn)一家門、辦多家事”的服務(wù)升級，醫(yī)保與商保快速完成同步結(jié)算，醫(yī)療費用報銷結(jié)算時間可壓縮至5分鐘以內(nèi)，群眾就醫(yī)結(jié)算服務(wù)效率顯著提升，從“患者跑腿”到“數(shù)據(jù)跑路”，群眾省卻了收集單據(jù)、往返奔波之苦，就醫(yī)過程的“尊嚴(yán)感”與“獲得感”顯著提升——在試點醫(yī)院服務(wù)調(diào)研中，“直付”模式落地后，患者對結(jié)算服務(wù)的滿意度從68%提升至95%以上。目前，清遠(yuǎn)市轄內(nèi)6家主要醫(yī)院已陸續(xù)加入項目，并啟動系統(tǒng)對接開發(fā)，未來隨著“直付”服務(wù)范圍的進(jìn)一步拓展，客戶受益面將持續(xù)擴大。
中國人壽壽險清遠(yuǎn)市分公司領(lǐng)獎現(xiàn)場
三等獎
“數(shù)智護(hù)航·大病無憂”:醫(yī)保商保協(xié)同下的仿真測算與精準(zhǔn)監(jiān)管平臺
中國人壽壽險廣西壯族自治區(qū)分公司
為從“群眾跑腿”向“數(shù)據(jù)跑路”、從“單點監(jiān)管”向“全程防控”、從“被動理賠”向“主動預(yù)測”轉(zhuǎn)變，在廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，中國人壽壽險廣西壯族自治區(qū)分公司啟動建設(shè)廣西醫(yī)保仿真測算與精準(zhǔn)監(jiān)管平臺，旨在通過科技賦能大病保險提質(zhì)增效，構(gòu)建“精準(zhǔn)化、協(xié)同化、可持續(xù)”的醫(yī)療保障體系。平臺聚焦醫(yī)保商保協(xié)同中的數(shù)據(jù)融通、動態(tài)監(jiān)測、聯(lián)動風(fēng)控三大核心應(yīng)用場景，建成了“1庫+1平臺+3子系統(tǒng)”的醫(yī)療保障閉環(huán)支撐體系，即建設(shè)全區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)底座，搭建一體化業(yè)務(wù)平臺，構(gòu)建大病理賠、醫(yī)保商保智能監(jiān)管審核、醫(yī)保基金仿真測算三大核心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)。
在平臺賦能之下，一是降低運營成本，理賠數(shù)據(jù)流通從7-15天縮短至T+1天，人力成本降低50%。2024年，全區(qū)僅需30名經(jīng)辦人員即可按時處理約560萬筆理賠案件。二是提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，系統(tǒng)應(yīng)用后，數(shù)據(jù)邏輯錯誤率降至0.01%以下，ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)化率超過99%，為精準(zhǔn)風(fēng)控奠定了堅實基礎(chǔ)。三是減少基金損失，2025年上半年，智能監(jiān)管審核子系統(tǒng)對6980家醫(yī)療機構(gòu)、近4000萬條單據(jù)進(jìn)行審核，識別疑似違規(guī)數(shù)據(jù)26.48萬條，涉及費用約2625.03萬元，有效遏制了基金浪費。四是保障基金平衡，仿真測算系統(tǒng)預(yù)測誤差率控制在3%以內(nèi)。通過模擬政策調(diào)整，為醫(yī)保部門科學(xué)決策、保障基金平穩(wěn)運行提供了重要依據(jù)。
中國人壽壽險廣西分公司領(lǐng)獎現(xiàn)場
這些案例正是中國人壽全面推進(jìn)數(shù)智變革，積極服務(wù)民生的生動縮影。未來，中國人壽將繼續(xù)發(fā)揮自身優(yōu)勢，以科技為支撐、以場景為牽引、以價值為導(dǎo)向，豐富產(chǎn)品供給，擴大保障覆蓋面，讓數(shù)智醫(yī)保紅利惠及更多群眾，助力構(gòu)建協(xié)同高效、普惠便捷的多層次醫(yī)療保障體系，守護(hù)人民群眾生命健康，筑牢民生保障堅實防線。
◆編輯：吳玉珍◆二審：鄭沛鋒◆三審：周亞平
